Lógica de precios de procedimientos en Admisión-Convenios

Lógica de precios bases y variación en los convenios

Consideraciones Previas

1. Para Crear o modificar precios  se debe tener los permisos necesarios.

Roles o Actores

1. El usuario debe poder tener acceso  a los convenios, creación/modificación de cpts.

Proceso o Flujo

  El Precio base de un item es el precio que trae cualquier cargo en la admisión antes de la aplicación de cualquier descuento o ajuste que se haga en el área del análisis y facturación.

Secuencia de la toma de precio base de los cargos de cpt's:

 Cada cargo (procedimientos) al ser añadido en una admisión debe tomar su precio base y esto funciona recorriendo los siguientes pasos de la siguiente manera:

1.  Para tomar el precio, el sistema verifica si el cpt está en el área de exclusión del convenio relacionado que tiene la admisión. Si es así, toma el precio configurado del item, del área de configuración de las exclusiones.
2.  Si no aplica lo anterior, se verifica si el item a cargar no es un combo, si no lo es, verifica si el procedimiento tiene un nivel de precio válido y concuerda con la compañía del “beneficio” que tiene la admisión, si esto es así, entonces utiliza el nivel de precio configurado. Si no concuerda o no tiene nivel de precio, entonces tomará el precio configurado de este cargo en el centro de servicio correspondiente.

  Los nuevos combos creados en el área de los procedimientos, se deben configurar en las exclusiones de los convenios.
  Si el item a cargar es un combo, el tomará cada procedimiento que lo compone (“procedimientos relacionados”) y traerá el precio base de cada uno de ellos, utilizando la lógica de los puntos anteriores descritos.  Pero hay un parámetro (“ ADM_EXCL_LVL_PRICE_PROFILE_CPT”) que si se le pone el valor de “X”, entonces no permite que los procedimientos de los combos tomen ningún valor de los niveles de precios como precio base, solo lo que dice en el centro de servicio respectivo.

  Secuencia de configuración tomada en los convenios del beneficio asociado a un cargo:

En la siguiente imagen (procedimientos>transacciones>Registro de convenios), se  muestra con números la secuencia global que el sistema sigue para la determinación de los precios de cada cargo añadido a una admisión con un convenio específico asociado.

• Al determinarse el convenio respectivo, el sistema revisa la información que se encuentra en la exclusión del mismo (punto #1 de la imagen anterior). Dentro de las exclusiones el busca el registro mas granular hacia los más agrupados en ese orden.

  La siguiente imagen muestra una exclusión y las configuraciones de precios por centros y Tipos,  y dentro de Tipo “detalle”. Se muestra un combo y un procedimiento.  El sistema por cada línea de cargos, verificará si este existe en su definición más simple.

1. En este caso el procedimiento de la imagen “80186”, dentro de la definición de “Tipo” – “detalle” (punto # 1), es la más granular y será tomada su configuración si concuerda con el cargo.
2. De otra manera verificará si el cargo pertenece y se encuentra dentro del combo configurado (punto #2), si concuerda tomará esta configuración.
3. Luego si no lo encuentra tampoco, verificará si en la línea de “Tipo” hay alguna configuración para los procedimientos (punto #3), si existe tomará esa configuración para el procedimiento analizado.
4. Si lo anterior no aplica, verificará si el cargo se encuentra dentro de los centros configurados de la imagen (punto #4), si concuerda con algún centro, tomará su configuración.
5. En caso tal que en la sesión anterior de “EXCL”, el cargo no fue ubicado, el tomará la configuración (si existe) del punto #2 de la primera imagen y la aplicará al cargo.
6. Si no hay ninguna configuración, procederá a revisar dentro de la sección de exclusión global ( botón “EXCL” en el punto # 3 de la primera imagen) y aplicará el mismo proceso de la exclusión individual explicada en el punto # 1 anterior.
7. En caso que tampoco concuerde el cargo con esta tercera definición, procederá a verificar si hay configuración en el punto # 4 de la primera imagen, en caso de que haya, la tomará y si no hay configuración el cargo se quedará con el precio base original.

Orden de verificación para tomar configuración en un convenio.

  --Gasto No Cubierto  <No explicado arriba, pero es lo primero que se revisa por cada item en la carga> en caso que concuerde el cargo con algún item cargado en esta pestaña, el sistema lo saca del beneficio y se lo factura directamente al paciente con la configuración hecha en esta área.

  G-G por Gasto no Cubierto

  --1. Clasificación Exclusión  (el sistema desde lo más pormenorizado hasta lo más global

  XE-D por Detalle

  XE-T por Tipo

  XE-C por Centro

  --2. Plan Clasificación

  P-X por Clasificación del Plan

    --2.1. Plan Exclusión

    PE-D por Detalle

    PE-T por Tipo

    PE-C por Centro

    --2.2. Plan

    P-P por Plan