Expediente clínico del paciente

 

Consideraciones:

 

1. El usuario médico, debe ser creado como usuario tipo “médico” o “enfermera”.
2. El médico debe ser creado con sus detalles, incluyendo su número de registro médico. Admisión>Médicos.
3. El usuario debe ser asociado a la red de la sucursal para que le muestre sólo las consultas de la sucursal en dónde esté atendiendo. Administración>usuario
4. La pantalla principal del médico mostrará por defecto todas las consultas médicas de las admisiones del día, de la sucursal dónde esté asignado.  En caso de querer otros expedientes, puede utilizar el filtro de búsqueda y modificar fecha, nombre del paciente u otro campo que aparece en el área de búsqueda para localizar un expediente específico.

 

Roles o Actores:

     Para ver/modificar un expediente médico se debe tener acceso  a "Expediente_Clínico>Transacciones>expediente_clínico".

  

Procesos:

    Expediente Clínico: Se encuentra en la siguiente ruta, “expediente_Clínico>Transacciones>expediente_clínico”.

• En la siguiente pantalla se mostrará las consultas médicas del día y con la pestaña superior “Buscar” (2), le permitirá buscar algún paciente en específico, filtrando los expedientes según los valores referenciados, cómo una sucursal o centro de atención específico (1), por fecha de atención (3), por nombre del paciente (4) u otros.

     

      A continuación en la siguiente pantalla, para ver o modificar un expediente, se toma el registro que se va abrir (1), se le da click a la pestaña superior izquierda “Actions” (2), se toma “expediente” (3) o “Ver expediente” (4), si se va a modificar o solo ver el expediente respectivamente.

     

 Expediente del paciente: Una vez tomada la opción de “Expediente”, se mostrará la siguiente pantalla, en dónde permitirá modificar el expediente del paciente seleccionado y se divide en atención clínica (1), antecedentes del Paciente  (2) y Órdenes Médicas (3) .

1. Atención Clínica:  Permite levantar información del paciente.
   1. Exámen físico: Permite levantar los valores básicos como el peso, altura y otros como muestra la siguiente imagen.
   2. Controles vitales: En este punto se captura la información de los signos vitales.
   3. Enfermedad Actual: Para ingresar información de la consulta y la enfermedad del paciente.
   4. Evolución Clínica. Información de la evolución del paciente.
   5. Diagnóstico de Ingreso: Para seleccionar un diagnóstico, según la lista de los  “ICD”.
   6. Notas de enfermería: Pantalla que permite al enfermero(a) escribir nota sobre el paciente.

 

    2. Antecedentes del Paciente: Permite ver o levantar información de antecedentes clínico del paciente, como lo son alergias, enfermedades personales, medicamentos recetados y/o antecedentes familiares del paciente.
   
   3. Órdenes médicas: Se dividen en las órdenes de medicamentos, de laboratorios y/o de procedimientos que se le receten al paciente.  

Puntos a tener en cuenta:

• Ícono de Receta en la pantalla de expediente médico (punto #1).

Este ícono (punto #2) permite imprimir la receta médica (punto #3) con los medicamentos que el doctor creó en el formulario de “Plan de Salida” al paciente.

Pantalla del expediente médico, ícono de Receta e impresión de la misma

 

• Plan de salida.

Este formulario "Plan de Salida" (punto #1), tiene varias pestañas (punto #2) en las cuales permite colocar los siguientes datos.

1. Datos generales: información de un contacto en casa.
2. Diagnóstico Salida: diagnóstico del médico.
3. Medicamentos: Lista de medicamentos que el médico receta al paciente en su salida (Estos medicamentes pueden imprimirse en forma de receta en el ícono de “Rx” en la pantalla principal del expediente).
4. Dietas y Cuidados: Pestañas que como su nombre lo indican, son información extra que el médico le sugiere al paciente para su cuidado.

 

• Finalizar un expediente

Para finalizar un expediente, se debe ir al formulario “Datos de Salida” (punto #1) y cambiar el estatus a “Finalizado” (punto #2) como muestra la siguiente imagen.